“がん”が見つかった50代女性→手術入院のため保険の給付金を請求するが…後日、保険窓口で告げられた“想定外の落とし穴”

みなさま、こんにちは。金融機関勤務のおがわ163です。20年間、金融機関の窓口で資産運用や家計相談に携わってきた経験をもとに、お金にまつわるリアルなエピソードをお届けしています。

「入院や手術のときは給付金を請求したけれど、通院は対象だと思っていなかった」──そんな声を窓口でお聞きすることがあります。 公的な医療保険制度だけでなく、ご自身が加入している民間の生命保険も、給付金は「請求しなければ受け取れない」のが大原則です。

今回は、がん治療の通院分の給付金を請求し忘れていた50代女性Aさんのエピソードをご紹介します。

「入院と手術の分は請求したから、もう大丈夫」

数年前にがんが見つかり、手術と入院を経験した50代のAさん。退院後も再発防止のための抗がん剤治療などを行うため、定期的に通院を続けていました。

入院と手術の際には、加入していた保険から給付金を請求し、無事に受け取っていました。「大きな治療の分は請求したから、これでひと安心」とAさんは考えていました。毎回の通院については、金額も入院ほど高額ではないため給付金の対象になると思っておらず、請求もしていなかったそうです。

そんなある日、Aさんは家計の見直しのために、加入している保険の内容を確認しようとおがわさんのいる窓口を訪れました。

「通院でも給付金がもらえるなんて知らなかった…」

担当者と一緒に保険証券の内容を確認していたところ、担当者がある特約に気づきました。「Aさん、こちらの保険には『がん通院給付金特約』が付いていますね。がん治療のための通院も対象になっているようですが、こちらは請求されましたか？」

「え、通院でも給付金がもらえるんですか？ 入院と手術しか請求できないと思っていました」と驚くAさん。

Aさんが加入していた保険には、がん通院1日あたり5,000円の給付金特約が付いていました。手術後の抗がん剤治療などによる通院も対象で、これまでの通院日数を数えると、請求できる金額は決して小さくありませんでした。

「請求し忘れていた過去の分は、もう受け取れないんでしょうか……」と不安がるAさんに、担当者はこう伝えました。

「給付金の請求権利には時効があり、一般的には支払事由が生じた日の翌日から3年以内とされています。Aさんの場合、3年以内の通院分であれば、今からでもさかのぼって請求できる可能性が高いですよ。まずは保険会社に問い合わせてみましょう」

後後、Aさんが保険会社に問い合わせたところ、3年以内の通院分についてまとめて請求手続きができることが判明。これまでの通院日数を合計すると、約30万円の給付金を受け取れることが分かったのです。

「もし窓口で気づいてもらえなかったら、30万円をまるまる受け取り損ねるところでした。もっと早く保険の内容を確認しておけばよかった」と、Aさんは安堵の表情を見せてくれました。

医療保険・がん保険の給付金は「自己申告制」

同じように、大切な給付金の受け取り忘れを防ぐためには、どのような点に注意すればよいのでしょうか。 以下のポイントをご自身の保険証券と照らし合わせてみてください。

• 「退院後通院」と「がん通院」の違いを理解する 一般的な医療保険の通院特約は、多くの場合「入院後の退院から120日以内」など期間制限があります。一方で、がん保険やがん特約における通院給付金は、入院の有無を問わず、通院治療そのものを長期（5年間など）にわたって保障してくれるケースが主流です。
• 請求の時効は原則3年 保険法に基づき、給付金の請求期限は原則3年です。3年を過ぎてしまった場合でも、保険会社によっては柔軟に対応してくれるケースもありますが、病院側のカルテや領収書の保存義務（5年間）を過ぎてしまうと、客観的な治療証明ができず請求できなくなるため、やはり早めの請求が鉄則です。

まとめて請求する際の「診断書代の罠」に注意！

Aさんのように、過去の通院分をまとめてさかのぼって請求する際、実務上で特に注意したいのが「医師の診断書」の取得費用（診断書代）です。保険会社へ通院給付金を請求する際、数日程度の請求であれば「病院の領収書や診療明細書のコピー」だけで済む「簡易請求」が利用できることが多いです。

しかし、複数年にわたる長期のさかのぼり請求や、がんの診断・治療内容の確認が必要な場合は、保険会社所定の「医師の診断書」の提出を求められるケースがあります。

この診断書の発行手数料は1通あたり5,000円〜1万円程度かかり、これは加入者本人の自己負担となります。

もし、請求し忘れていた通院日数が2〜3日程度（受け取れる額が1万〜1万5,000円程度）だった場合、高額な診断書代を支払うと手元にほとんどお金が残らなくなってしまうことも。請求手続きを進める前には、必ず保険会社に対して「領収書のコピーでの簡易請求は不可なのか」「診断書の提出が必須なのか」を事前に確認し、費用対効果を考えて手続きを進めることが大切です。