がん手術で“45万”支払った50代男性→「高額療養費制度があるから大丈夫」のはずが…退院後、発覚した“思わぬ事実”に驚愕

皆さま、こんにちは。金融機関勤務のおがわ163です。20年間、金融機関の窓口で資産運用や家計相談に携わってきた経験をもとに、お金にまつわるリアルなエピソードをお届けしています。

「高額療養費制度があるから、医療費が高くても後で戻ってくる」そう思っている方は多いのではないでしょうか。しかし事前に手続きをしておかないと、一時的に多額の医療費を立て替えなければならないことがあります。

今回は、大腸がんの治療で高額な医療費に直面した50代男性Bさんのエピソードをご紹介します。

「高額療養費制度があるから大丈夫だと思っていたのに…」

50代の会社員Bさんは、健康診断をきっかけに大腸がんが見つかり、手術と入院をすることになりました。

総医療費は約150万円。3割負担でも窓口での支払いは約45万円と高額になりました。「高額療養費制度があるから後で戻ってくるはず」と思っていたBさんでしたが、想像以上の負担に不安を感じていました。

退院後、Bさんは以前銀行で加入していた医療保険の保障内容と請求手続きを確認するため、銀行の窓口を訪れました。担当者と医療保険の話をする中で、思わぬ事実を知ることになりました。

「事前に手続きをしていれば、45万円も立て替えずに済んだんですね…」

担当者から医療保険の給付金請求について説明を受けたBさん。その際、担当者がこう付け加えました。

「ちなみに、高額な医療費のお支払いについてですが、事前に『限度額適用認定証』を用意されるか、マイナ保険証で限度額情報の提供に同意されていれば、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑えられたかもしれません。詳しくは加入されている健康保険にご確認いただくとよいと思います」

高額療養費制度では、1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、超えた分が後から払い戻されます。しかし払い戻しには通常数ヶ月かかるため、その間は高額な医療費を立て替える必要があります。

Bさんの場合（70歳未満・年収約370〜770万円の区分）、自己負担限度額は約9万2,000円程度。つまり事前に手続きをしていれば、窓口での支払いは約45万円ではなく約9万2,000円で済み、差額の約36万円を立て替える必要はなかったのです。

「事前にマイナ保険証を使うか、限度額適用認定証を用意しておくだけで、こんなに窓口負担が変わったんですね」とBさん。「知らなかったばかりに、一時的とはいえ大きな負担を抱えてしまった」と肩を落としていました。

なお、すでに支払った高額療養費は後から払い戻されます。お勤め先の健康保険組合によっては、申請をしなくても数ヶ月後に自動的に口座に振り込まれる「自動償還」の仕組みや、独自の「付加給付」によって最終的な自己負担額がさらに数万円程度まで下がる手厚いケースもあります（※協会けんぽや国民健康保険などは自身での申請が必要です）。 申請期限は診療を受けた月の翌月1日から2年間のため、Bさんはまず自身の加入している健康保険のルールを確認し、必要に応じて還付の手続きを行うことにしました。

高額な医療費が見込まれるときは、事前の手続きが大切

では、同じ状況を防ぐためにはどうすればよいのでしょうか。
高額な医療費が見込まれる方は、以下の点を確認しておくことをおすすめします。

• 高額療養費制度では、1ヶ月の医療費の自己負担が上限を超えた分が後から払い戻されるが、還付まで通常数ヶ月かかる
• 事前に「限度額適用認定証」を用意して医療機関の窓口に提示すれば、最初から自己負担限度額までの支払いで済む
• マイナ保険証を利用し、窓口で限度額情報の提供に同意すれば、認定証の事前申請なしで自己負担限度額までの支払いにできる（現在では、ほぼすべての医療機関や薬局がこの仕組みに対応しています）
• 注意点として、高額療養費は「1日〜末日」の月単位で計算されるため、月をまたぐ入院の場合はそれぞれの月で自己負担上限額がかかる
• また、入院中の食事代や差額ベッド代、先進医療費などは高額療養費制度の対象外（全額自己負担）となるため別途準備が必要
• 限度額適用認定証は加入している健康保険（協会けんぽ・健保組合・国民健康保険）に申請して取得する
• すでに高額な医療費を支払った場合でも、診療月の翌月1日から2年以内なら高額療養費の払い戻しを受けられる（※自動で還付される保険組合もありますが、申請が必要な場合は期限に注意しましょう）
• 入院・手術が決まったら、早めに加入先の健康保険や医療機関の相談窓口に確認する

「後で戻ってくるから大丈夫」と思っていても、一時的な立て替えが家計に大きな負担となることがあります。高額な医療費が見込まれるときは、事前に手続きをしておくことが大切です。ご不明な点があれば、加入している健康保険にお問い合わせください。

---

参考：
高額療養費制度を利用される皆さまへ（厚生労働省）

執筆：おがわ163
金融機関勤務（勤続20年）。2級ファイナンシャル・プランニング技能士。窓口業務・資産運用相談の現場経験をもとに、生活に役立つお金の知識をわかりやすくお届けしています。