階段で転んで肘を打撲した70代男性→保険会社に“傷害保険金”を請求したところ…担当者が放った“驚きの一言”に「納得できない」

元金融機関OLでFPのかきまりです。今回は、けがをして傷害保険を請求した70代男性のAさんのお話です。

Aさんは転倒した際、右肘を強く打ち病院で打撲と診断されました。半年後、再び痛みが出たため病院へ受診すると骨に異常が発覚。
保険金を請求しようとしましたが、保険会社から診断書を取る前に病院へあることを確認するよう案内されます。

しかし、けがを疑われているように感じたAさんは納得できず、先に診断書を取得。ところが、医師から思いもよらない説明を受け、費用を無駄にしてしまうことになりました。

階段で転倒し、傷害保険を請求したAさん

Aさんは、去年の夏、階段で足を滑らせて転倒し、右肘を強打しました。

念のため病院を受診してレントゲン検査を受けましたが、異常はなく、打撲と診断されました。

痛みが治まってから傷害保険を請求し、通院1日分として3,000円を受け取りました。

ところが、それから6か月ほど経ったある日、Aさんは右肘に違和感を覚えるようになります。

特に思い当たる原因はありませんでしたが、ふと、半年前に階段で転倒したことを思い出しました。

当初は気になるほどの痛みではなかったものの、徐々に痛みが強くなり、とうとう我慢できないほどに。

そこでAさんは、ようやく病院を受診することにしました。

レントゲン検査を受けたところ、右肘の骨に小さなひびが複数入っていることが判明。さらに、骨壊死を起こしていることもわかりました。

保険会社に相談すると、診断書を取る前に確認するよう言われた

Aさんは、今回の症状も半年前の転倒が原因ではないかと考え、再び保険会社に保険金を請求することにしました。

「骨にひびが入っているなら、骨折になるんじゃないか？」

そう考えたAさんが保険会社に骨折したことを伝えると、保険金の請求には診断書が必要だと案内されました。

ただし、診断書の発行には費用がかかります。

そのため、保険会社の担当者からは、医師に診断書を依頼する前に、今回の骨折とその原因について確認するよう説明されました。

さらに、担当者からは、次のような説明もありました。

「仮に骨壊死が保険金のお支払い条件に該当しないと判断された場合などは、いずれにせよお支払いの対象とならない可能性もあります」

つまり、診断書を取得しても、必ず保険金が支払われるとは限らないということです。

傷害保険は、一般的に、急激かつ偶然な外来の事故によるけがが補償の対象となります。今回の症状が半年前の転倒によるものなのか、また保険の支払い対象となるのかを確認する必要があったのです。

しかし、Aさんはこの説明に納得できませんでした。

「こんなに痛いのに、疑うなんて！ こっちは本当にけがをしているんだぞ！」

Aさんは、自分のけがを疑われているように感じ、不満を募らせていきました。

診断書を取得したものの、原因は「不詳」

Aさんが加入していた傷害保険は、通院日数によって受け取れる保険金が異なるものでした。

腕の骨折として認められた場合、通院が5日未満なら3,000円、5日以上なら部位症状別の支払い倍率に応じて約3万円を受け取れる仕組みです。

ただし、Aさんの通院は月に1回、経過を確認する程度。5日以上の通院にはなかなか至りません。

それでもAさんは、痛みがあるのに疑われることがどうしても不愉快でした。

「こんなに痛い思いをしているのに、疑われるなんて納得できない！」

担当者にそう言い放ち、5日以上通院しなければ診断書料のほうが高くつく状況でしたが、病院に診断書を依頼することにしました。

ところが、出来上がった診断書を確認すると、原因の欄には「不詳」と記載されていました。

納得できないAさんは、医師に理由を尋ねます。

すると、医師からは思いもよらない回答がありました。

「半年前のけがが原因だとは、ちょっと言えないですね」

今回の症状は原因を特定できないことも多く、半年前の転倒との因果関係を医学的に判断することは難しいとのことでした。

今回の症状について、傷害保険の支払い対象となる事故との因果関係を証明することは難しい状況でした。

担当者に不満をぶつけたAさんが、最後に後悔したこと

Aさんは、半年前の転倒が原因だと疑っていませんでした。

しかし、保険会社から事前に確認するよう説明されていたにもかかわらず、先に診断書を依頼してしまったことで、約7,000円の費用がかかってしまいました。一般的に診断書を発行する手数料として5,000円～10,000円がかかります。

担当者に「納得できない！」と不満をぶつけてしまった手前、再び保険会社の窓口を訪れることにも抵抗を感じてしまいます。

結局、Aさんは保険金の請求を進めることができず、診断書の費用だけが負担として残ってしまったのでした。

診断書を取る前に、保険会社へ確認を

けがをしたとき、痛みがあることや骨にひびが入っていることだけで、必ずしも傷害保険の支払い対象になるとは限りません。

事故と症状との因果関係や、約款上の支払い条件を満たしているかどうかも重要です。

また、診断書の発行には費用がかかるため、取得する前に保険会社へ必要書類や支払い条件を確認しておくことが大切です。

今回のAさんのように、保険会社からの説明を「疑われている」と感じてしまうこともあるかもしれません。しかし、担当者が確認を求めるのは、支払いの可否を判断するために必要な手続きである場合もあります。

納得できないことがあれば、その場で感情的に判断せず、説明の理由や今後の手続きについて確認してみましょう。

診断書を取る前のひと手間が、余計な出費や後悔を防ぐことにつながります。

---

執筆：かきまり｜元金融OL・現役FP

金融機関で14年間勤務した後、Webライターに転身。銀行業務、保険業務では、預金や資産運用、保険商品の提案をはじめ、相続対策や資産形成、ライフプランに関するアドバイスなど、多くのお客様の相談に携わってきた。専門的な内容も読者目線でかみ砕いて伝え、「読んで終わり」ではなく、実際の行動につながる実用的なコンテンツを目指している。FP2級/AFP資格保有。