「わざとじゃないのに…」入院が決まった40代女性、医療保険の給付金を請求すると…担当者から告げられた事実に“絶句したワケ”

元金融機関OLでFPのかきまりです。

今回のお話は、1年前に医療保険に加入したMさん（40代女性）の体験談です。

Mさんは医療保険に加入する際に、過去の病気や治療について告知を行いましたが、Mさんは「ずっと健康で、病気なんてしてないのよ」と、告知することはないと答えました。

ところが、保険に加入してからしばらく経ったある日、入院することになり、給付金を請求することに。すると、保険会社から思いもよらないことを指摘されました。

「契約前に、今回の治療に関係する受診がありますね」

調べていくうちに、Mさんがすっかり忘れていた過去の治療が浮かび上がってきたのです。

「手術を受けた」なんて思っていなかった

今回、Mさんが入院することになったのは、親知らずが痛み出したことがきっかけでした。

実は以前、別の親知らずを抜くために歯科を受診した際、今回抜歯することになった親知らずについても診てもらっていました。

そのときは特に痛みもなく、すぐに抜歯する必要はなかったため、そのまま経過を見ることになったそうです。

ところが、その後、今回抜歯することになった親知らずに痛みが出てきました。

受診すると、簡単に抜歯できる状態ではなく、入院して処置をする必要があるとのこと。

実際に抜歯術を受け、Mさんは1泊2日の入院となりました。

そこで、加入している医療保険から1日あたり1万円の入院給付金が請求できると考え、2万円を請求することにしました。

今回の契約は加入してからまだ1年ほどだったため、診断書を省略できる簡易請求の対象外でした。

そのため、診断書発行には5000円ほど費用がかかりますが、保険会社所定の診断書を病院に提出し、今回の治療について証明してもらうことになりました。

そして、この診断書をきっかけに、思わぬ事実が明らかになったのです。

給付金を請求したことで、過去の治療が発覚

病院から取り寄せた診断書を保険会社が確認したところ、今回の親知らずについて、2年前にも受診していたことが分かりました。

Mさん自身は、その受診が今回の請求に影響をあたえるなんて全く想像していません。

また、2年前には別の親知らずも抜歯していました。

そのときは、抜歯したらそのまま帰宅できる程度の簡単な処置という認識でした。

入院したわけでもなく、本人としては「歯医者で親知らずを抜いただけ」。

まさか、それが「手術」に該当するとは思ってもいなかったのです。

保険加入時より前に、今回の治療につながる受診歴があったことが分かりました。

「病気をしたわけでもないし、隠したつもりなんて全然ないのに……」絶句した様子のMさん。

Mさんにとっては、まさか入院給付金を請求したことをきっかけに、2年前の歯科受診まで確認されるとは思ってもいませんでした。

「わざとじゃないのに」告知義務違反に？

告知というと、「大きな病気をしたことがあるか」「入院したことがあるか」といった内容をイメージする人も多いでしょう。

しかし、告知の対象となる内容は、保険商品や告知書によって異なります。

「自分では手術だと思っていなかった」「病気ではないから関係ないと思った」といった自己判断で、告知の必要がないと決めつけるのは注意が必要です。

Mさんのように、本人には隠すつもりがまったくなくても、結果として告知内容と実際の治療歴に相違が生じることがあります。

そして、給付金請求の際に提出する診断書などから、過去の治療歴が確認されることもあります。

今回の一件で、Mさんの保険契約は契約解除となりました。

そのため、これまでに支払った約1年分の保険料3万円は契約と共に無くなり、入院給付金2万円も請求できず、診断書発行料5000円も回収できない結果となってしまいました。

ただし、告知義務違反に該当するか、契約を解除するかなどは、実際の告知内容や治療歴、保険会社の判断などによって異なります。

告知は自己判断せず、迷ったら確認を

今回のMさんのケースで印象的なのは、「わざと告知しなかったわけではない」という点です。

本人にとっては、歯科で親知らずを診てもらっただけ。

以前の抜歯についても、入院するような大きな処置ではなかったため、「手術を受けた」という認識がなかったのです。

だからこそ、保険に加入するときは「これは告知しなくてもいいだろう」と自分だけで判断しないことが大切です。

過去の通院や治療について少しでも「これって告知が必要なのかな？」と迷うことがあれば、告知書の質問内容を確認し、必要に応じて保険会社や担当者に確認しておきたいところです。

「ずっと健康だから、告知することは何もない」

そう思っていても、本人が忘れていた何気ない受診が、後になって問題になることがあります。

Mさんの「わざとじゃないのに」という言葉からも、告知は「隠すつもりがなかったから大丈夫」ではなく、契約時に正確に伝えることが大切だと分かります。

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執筆：かきまり｜元金融OL・現役FP

金融機関で14年間勤務した後、Webライターに転身。銀行業務、保険業務では、預金や資産運用、保険商品の提案をはじめ、相続対策や資産形成、ライフプランに関するアドバイスなど、多くのお客様の相談に携わってきた。専門的な内容も読者目線でかみ砕いて伝え、「読んで終わり」ではなく、実際の行動につながる実用的なコンテンツを目指している。FP2級/AFP資格保有。