医療費を抑えるにはどうすればいいか。ファイナンシャルプランナーの内藤眞弓さんは「高額療養費制度や医療保険を活用する手があるが、適用されないケースがあり限界がある。まずは医療費が増えるような病院のかかり方をしないことが大事だ」という――。
「高額療養費」見直しは撤回されていない
引き上げ凍結に至る二転三転の状況が連日報道されたことで、地味な存在だった高額療養費に世間の注目が集まりました。ただし、見直し自体が撤回されたわけではなく、今後も議論は続いていきます。
少子高齢社会において国民医療費が右肩上がりとなっている中、何らかの負担増は避けられないと思われます。
そうなると注目されるのが、保険会社などが販売する医療保険です。しかし、最も困る事態に遭遇したとき、医療保険からの給付が受けられないケースがあることをご存じでしょうか。それだけでなく、高額療養費の対象にならない医療費が増えている実態もあるのです。
毎月ギリギリ届かないケースがつらい
高額療養費とは、1カ月あたりの医療費がどんなに高額になっても、所得区分に応じた一定の金額（自己負担上限額）までの支払いで済むという制度です。そして、高額療養費の適用になる月が12カ月以内に3回以上あった場合、4回目からは上限額が下がります。これを「多数回該当」といいます。
たとえば、70歳未満で所得区分一般のケースだと、自己負担上限額は8万100円＋1％（※）ですが、多数回該当が適用になると上限額は4万4400円に下がるのです。
しかし、高額療養費には限界があることを知っておく必要があります。
高額療養費の計算は暦月単位で行います。高額の医療費負担が長期にわたって継続したとしても、1カ月単位で高額療養費に届かないと、いつまでも多数回該当は適用になりません。
たとえば、ある月の窓口負担が8万円の場合、ギリギリで高額療養費には該当しません（所得区分一般・70歳未満）。それが1年間続くと96万円にも上ります。もし、高額療養費の多数回該当が適用になっていれば、1年間の自己負担額は53万2800円ですから、その差は非常に大きいものとなります。
入院や手術を伴う場合、高額療養費が適用になることがほとんどですが、ギリギリで高額療養費に該当しない月が継続するのは、外来で高額の薬剤を服用するケースだと思われます。
※自己負担上限額＝8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％（窓口負担が8万100円を超えると、超えた部分の医療費は3割ではなく1％）
「通院のみ」だとひたすら自腹が続く
「医療費の備え」といったとき、まず思い浮かぶのが、CMなどでおなじみの医療保険です。さまざまな医療保険が販売されていますが、基本的には「入院」「手術」の保障だと考えてほぼ間違いありません。「通院保障」がつく商品もありますが、「入院給付金を受け取ることができる入院」をすることが前提です。まったく入院をせずに通院のみというケースは保障の対象外です。
入院や手術をするとなれば、前述のように高額療養費の対象になると思われます。自分の収入や貯蓄の現状から、高額療養費の負担が重いと感じるなら、医療保険に加入するのは1つの方法です。
一方、高額の薬剤を長期に服用しなくてはならず、しかも医療保険からの給付がないといった事態も想定しておく必要があります。そのような事態に陥ると、保険料負担と医療費負担のダブルパンチになってしまいます。
医療保険に頼り切りになるリスク
医療保険は医療費のすべてをカバーするわけではなく、あくまでも支払要件に該当した場合にだけ給付金が受け取れる契約です。入院や手術をするかしないか、それが一過性ですむのか長期の治療になるのか、将来のことは誰にも分かりません。医療費の備えを医療保険に集中させるのは危険です。
心配のあまり、ありったけの特約を付けたくなるのですが、特約の1つ1つに支払要件があります。「あんなときにも出る」「こんなときにも出る」は裏返すと「あんなときしか出ない」「こんなときしか出ない」ということです。
将来が不確実であるなら、医療費の備えは何にでも使える貯蓄を基本に据え、貯蓄が心許ないとか、子どもの教育費など、使い道が決まっていて取り崩せないなど、個々の事情に応じて、適宜、シンプルで割安な医療保険で補完するという位置づけにとどめましょう。
ここまで高額療養費にも医療保険にも限界があることを見てきました。ここからは、高額療養費以前の、いつのまにか医療費の出費が増えてしまう人のNG行動を見ていきます。
初診料873円は避けられないが…
（1）医療機関の表示時間外に受診すると医療費が割増になる
医療機関で初めて診察を受けた日は初診料の873円がかかります。その後、継続して受診する場合、診療所や小さな病院だと再診料225円、200床以上の大きな病院だと外来診療料228円がかかります（3割負担の場合）。
これらは治療費とは別にかかるものです（外来診療料は尿検査や血液検査、創傷処置などを包括）。
もし、表示時間以外の時間帯に受付をすると、「時間外加算」「休日加算」「深夜加算」のいずれかが初診料や再診料などに上乗せされます（図表1）。
たとえば、医療機関の表示している時間帯だと初診料873円ですむところ、午後10時～翌朝午前6時の間にかかると、深夜加算がついて2313円と3倍近くに、再診料だと225円ですむところが1485円と6倍以上に跳ね上がります。
ただし、日曜や夜間等であっても、もともと通常の診療時間として表示している場合は加算されません。
大病院が「特別料金」を徴収する理由
（2）大病院に時間外受診すると1万円以上の特別料金がかかることがある
重症で緊急性の高い患者を24時間体制で受け入れている大病院では、緊急性の低い患者が自らの都合で、表示する診療時間以外の時間に受診した場合、時間外選定療養費として特別料金を徴収するケースがあります。
時間外や夜間・休日に多くの軽症患者が受診すると、重篤な患者の診療に支障が出ることから、地域の救急医療体制を維持するためのやむを得ない措置といえます。
気を付けたいのが、社会通念上時間外とされない時間帯（例えば平日の午後4時）であっても、当該医療機関の表示時間帯以外であれば、時間外診察に係る費用徴収が認められることです。
保険外の特別料金なので、医療機関ごとに価格設定が異なります。3300円～5500円程度のところが多いようですが、日本赤十字医療センター（広尾）や東京大学医学部附属病院、聖路加国際病院などは1万1000円となっています。
ただし、以下のようなケースでは徴収されません。
・救急外来を受診して入院になった
・他院からの救急外来受診のための紹介状あり
・当該病院で診療継続中に症状増悪のため受診
・救急車で来院した（軽症患者から徴収するケースあり）
夜間対応のかかりつけ医があると一安心
このような出費を抑えるためには、夜間にも対応をしてもらえるクリニックなどをかかりつけ医にしておくことがお勧めです。たとえば、夜遅くに突然腹痛が襲ってきたという場合、緊急性が高いか低いかの判断が難しいことが多いでしょう。かかりつけ医に連絡をして症状を説明し、翌日の診療時間まで様子を見ていてよいのか、今すぐ受診をしたほうがよいのか、適切なアドバイスを受けることができれば安心です。
かかりつけ医がいない場合、電話相談窓口「♯7119」（救急安心センター事業）にコンタクトしてください。医師、看護師、相談員がヒアリングをしてくれ、救急車を呼んだほうがいいか、病院を受診したほうがいいかなどを判断してくれます。
緊急性が高くない場合、近くの受診可能な医療機関を複数提示してくれたり、様子見の場合、受診のタイミングをアドバイスしてくれたりします。お子さんの場合は、子供の健康相談室（小児救急相談）「♯8000」があります。
東大病院にいきなり行くと1万3200円
（3）大病院に紹介状なしで受診すると特別料金が2万円超えになることがある
病床数200床以上の病院は、かかりつけ医の紹介状を持たずに受診した患者に、特別料金を徴収することができます。一部の病院に外来患者が集中すると、患者の待ち時間が長くなったり、勤務医に過大な負荷がかかることを回避することが狙いです。
大学病院などの特定機能病院や地域医療支援病院など、所定の医療機関に関しては、「できる」のではなく、特別料金を取ることが「義務」となっています。
初診の場合は医科7700円以上・歯科5500円以上、再診の場合は医科3300円以上・歯科2090円以上と最低ラインが決められており、価格設定は医療機関ごとに行います。
たとえば、紹介状を持たずに初診で医科にかかった場合、東京都立病院機構（神経病院以外）、NTT東日本関東病院などは最低ラインの7700万円で設定されていますが、聖路加国際病院だと8800円、東京大学医学部附属病院だと1万3200円に設定されています。
気を付けたいのが、時間外で紹介状なし受診の場合、時間外特別料金と紹介状なし初診の特別料金の両方を請求する医療機関があることです。たとえば、東京大学医学部附属病院では紹介状なし初診の特別料金1万3200円と時間外特別料金1万1000円の合計額2万4200円が、聖路加国際病院ではそれぞれ1万1000円と8800円の合計額1万9800円が請求されます。
ただし、救急患者など「特別の料金を求めてはならない患者」と、他の診療科から院内紹介された患者など「特別の料金を求めなくてもよい患者」が定められています。
かかりつけ医と大病院を使い分ける
このような出費を抑えるために、時間外特別料金と同様、かかりつけ医を持つことが有効です。普段は身近なかかりつけ医のもとで健康管理や疾患のコントロールを行い、高度な検査や治療を受ける必要があれば、紹介状を書いてもらって大病院を受診し、大病院での治療が終われば逆紹介でかかりつけ医に戻ってくるのが上手な医療のかかり方といえます。
紹介状の有無が医療費負担を左右することがお分かりいただけたと思いますが、「紹介状って何？」と疑問に思った方もいるかもしれません。紹介状というのは患者を他の医療機関に紹介する際に医師が作成する書類で、「診療情報提供書」と言います。保険診療の対象で250点の診療報酬が算定されますので、3割負担だと750円です（1点10円）。
主に次のようなことが記載されています。
・傷病名
・紹介目的（検査や入院、手術など）
・既往歴及び家族歴（アレルギー歴や患者の背景など）
・症状経過及び検査結果
・治療経過
・現在の処方
など
紹介患者の情報を紹介先の医療機関に提供することでスムーズな診療につなげることができ、時間と費用の節約にもなります。
「リフィル処方箋」で年2万円以上節約
受け入れ先の医療機関からすれば、飛び込みでやってきた患者と違い、あらかじめ情報が得られるため病状を迅速に把握できますし、かかりつけ医で行った検査を重複して行う必要がありません。また、大病院での検査や治療が終了した後は、その結果を記した診療情報提供書を作成し、かかりつけ医に逆紹介を行います。
このような役割分担を行うことは患者にとっても、迅速に必要な検査や治療につながり、身体への負荷や費用を抑えることにもなります。
今回取り上げなかった医療費節約術には、お薬だけのために受診する人はリフィル処方せんを利用するというものがあります。詳しくは〈知らないと大損…医療費を2万円以上節約できる「新しい病院のかかり方、薬のもらい方」〉に書きました。年間2万円以上の節約につながる可能性がありますので、ぜひ参考になさってください。
医療費の出費が増えてしまう人のNG行動を（1）（2）（3）と見てきましたが、（2）と（3）は保険外の特別料金なので、どんなに高額でも高額療養費の対象にはなりません。また、（1）（2）（3）すべて外来での出費なので、医療保険の対象にもなりません。
医療は多岐にわたり、医療費のかかり方も千差万別です。医療保険に入りさえすれば大丈夫というものではありません。ベースとなるのは何にでも使える貯蓄であり、現在の医療提供体制に関する正しい情報を知っておくことが、いざというときの保険になります。
内藤 眞弓（ないとう・まゆみ）
ファイナンシャルプランナー
1956年香川県生まれ。大手生命保険会社勤務の後、ファイナンシャルプランナー(FP)として独立。1996年から約5年間、公的機関において一般生活者対象のマネー相談を担当。現在は、金融機関に属さない独立系FP会社である生活設計塾クルーの創立メンバーとして、一人一人の暮らしに根差したマネープラン、保障設計等の相談業務に携わる。共働き夫婦からの相談も多く、個々の家庭の考え方や事情に合わせた親身な家計アドバイスが好評。著書に『医療保険は入ってはいけない!』(ダイヤモンド社)など。講演・セミナー等の講師としても活動。