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妊娠前から知っておきたい出産と高額療養費について

  • 2016.4.5
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妊娠・出産は病気ではありませんので、健康保険が適用になりません。しかし、お母さんの身体に合併症が発生するなどの問題が起こり、検査や治療・投薬が行われたような時には健康保険が適用されます。そしてその場合、医療費が高額になってしまった場合には高額療養費の制度を利用できます。そのあたりを少し詳しく見ていきましょう。

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そもそも高額療養費って何?

高額療養費制度とは、月初めから月末までの医療費が高額になった場合に、一定の自己負担額を超えた部分が払い戻してもらえるものです。健康保険法等に基づく制度で、医療機関に支払う医療費を一定額以下にとどめてくれるものとなっています。

ある人が同じ月に2つ以上の病院にかかった場合や、同じ病院で外来診療と入院治療を行ったような場合、条件さえクリアすればそれを合計して計算することができるようになっています。

どれぐらい戻ってくるの?

ある月に支払った医療費のうち、自己負担限度額(その人の所得に応じて決まります)を超えた分が後で払い戻されます。

70歳未満の人の場合、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には事前に申請を行い、「限度額適用認定証」をもらっておくというやり方もあります。

そうすれば、医療機関で支払いをする際に、かかった療養費の総額が自己負担限度額を超えていても自己負担限度額までの支払いをするだけで済むようになります。

平均的な所得がある70歳未満の人の場合を例に取ると、高額療養費の自己負担限度額は、

80,100円+(その月の医療費の総額-267,000円)×1%

という形で計算で求めることができます。

例えば、ある月の医療費が総額で600,000円となったケースでは、自己負担限度額は『80,100円+(600,000円-267,000円)×1%=83,430円』となります。

健康保険の適用による自己負担額は『600,000円の3割=180,000円』となるため、従って、高額療養費として戻してもらえる額は、『180,000円-83,430円=96,570円』となります。

前述の通り、70歳未満の人の自己負担限度額は所得に応じて決まっており、詳細は以下の通りです。

・住民税非課税の人:35,400円

・年収約370万未満の人:57,600円

・年収約370万円~約770万円の人:80,100円+(その月の医療費の総額-267,000円)×1%

・年収約770万円~約1160万円の人:167,400円+(その月の医療費の総額-558,000円)×1%

・年収約1160以上の人:252,600円+(その月の医療費の総額-842,000円)×1%

事前の申請をしなかった場合、普通の時と同じように医療機関で医療費の総額の3割を支払い、その後で高額療養費を申請します。申請が受理されると、およそ2ヶ月から3ヶ月後に支払金額と自己負担限度額との差額にあたる金額が戻ってくることになります。

どうやって申請するの?

高額療養費の申請手続きは、診察日を含む月の翌月1日から行うことができます。ただし、申請は2年以内に行わねばなりません。必要な書類は、高額療養費支給申請書、健康保険証、医療機関で発行してもらった領収書などとなります。

これらの書類を揃えた上で、職場の健康保険に加入している場合には健康保険組合ないし全国健康保険協会に、国民健康保険の加入者は自治体の窓口に直接または郵送で提出することになります。職場の健康保険に加入している人の場合、どこに提出すればいいのかについては職場の担当に相談するとよいでしょう。

■メモ

高額療養費の制度の話からは少々ずれてしまいますが、医療特約のついている生命保険や医療保険を個人で契約されているということはないでしょうか。そうした契約の保険があれば、入院したことによって給付金が出たり、手術に関する補償や通院時の補償などがついている場合があります。高額な医療費が発生しそうになったときには、念のためしっかり契約内容を見直し、申請し忘れたというようなことのないようにしましょう。

(子育ての達人)

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