医療費の自己負担割合とは？負担額や保険料の決まり方をFPが徹底解説！

日本は米国に比べて個人に対する医療費の負担が少ないといわれていますが、それは国民皆保険制度が確立しているからです。そもそも医療費自体が安いわけではなく、医療費の一部だけを負担する制度になっています。

そこで本記事では、医療費の自己負担割合や高額療養費の扱いについて詳しく解説していきます。

社会保険の中の健康保険の自己負担額の割合は何割？

私たちが怪我や病気で病院を受診したときに支払っている金額は、医療費全額ではありません。病院の窓口で保険証を提示することで、健康保険法という法律で決まっている医療については、次のような割合で自己負担すればいいことになっています。

1割、2割、3割負担に分かれる

医療費の自己負担の金額を年齢別に表にしてみると、このようになります。

未就学の子供の場合は自己負担する金額が減って2割となります。皆さんが病院の窓口で支払っている金額は、実際にかかっている医療費の3割部分だけなのです。また、75歳以上の一般・低所得者については自己負担額が1割になります。

子供にかかる医療費

医療費の自己負担は原則3割ですが、子育てをしているご家庭の方はこの話を聞くと疑問に思うことはありませんか？子供を風邪などで病院へ連れて行くと、窓口での自己負担がなかったという経験があるのではないでしょうか。

日本ではあらゆる自治体で小学生以下の未就学児の医療費について助成制度が構築されてきており、自己負担額が3割ではなく2割に減額されたり、自己負担額なしになったりしてきています。

このおかげで子供が小学校に入学するまでの間については、子供の医療費がかからないので子育て世代は安心です。

医療費負担を軽くする制度

医療費の自己負担は3割程度だとしても、それなりの負担であることは間違いありません。そこで、想定している以上に医療費がかかってしまった場合については、家計にかかる負担を軽くする制度として医療費控除があります。

医療費控除とは1年間で払った治療代などが一定の金額を超えた場合に所得から控除されるという制度で、確定申告によって手続きをします。簡単にいうと、年間で払った自己負担額が10万円を超えると、超えた分が医療費控除額となり税金が還付されるのです。

本人が支払わなかった部分の処理について

自己負担部分以外の7割については、診療報酬の明細書等に基づいて健康保険組合が支払います。ただ、受けた治療の情報が病院から直接健康保険組合に行くのではなく、診療報酬支払基金を経由することになるため、処理に時間がかかります。

通常は、私たち国民には何の影響もありませんが、高額療養費や付加給付金が遅く払われることになるのはこの影響があるのです。

保険料の決まり方

健康保険料の金額の計算方法は非常に複雑なのでここでは解説しませんが、基本的には次の3つの保険料から構成されています。

• 医療分保険料
• 後期高齢者支援金分保険料
• 介護分保険料

介護分保険料は40歳を超えると加算され、65歳になるとかからなくなります。

高額療養費制度とは

病気や怪我の治療によっては、自己負担が3割とはいえ、金額にするとものすごい負担になることもあります。

ちなみに、アメリカでは新型コロナウイルス感染症で入院した人に億単位の医療費が請求されているという報道もあったりしますが、日本の場合は自己負担する金額が高くなった場合は、高額療養費が支給されます。

支給される金額は本人の収入に応じて異なり、少ないほど自己負担しなければならない限度額のラインが低く設定されているのです。

例えば、最も低い非課税世帯の場合、高額支給の回収が12ヶ月に3回以下だと35,400円、4回以上該当していると24,600円と非常にハードルが低くなります。

基本的にはいったん自分で自己負担分を全部支払ったうえで、後から高額療養費という形で限度額を超えた部分が支給され、原則として1ヶ月にかかった医療費が対象となります。

ただし、事前に分かっていれば限度額適応認定証の発行を申請することで、窓口で患者が支払う金額を限度額までに抑えることができます。

また、医療費の計算はそれぞれの医療機関別に分けて計算し、入院費用も対象になりますが、差額のベッド費用や食事代、居住の費用などについては自己負担額から除外されます。

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高額療養費制度を使う率が今後高くなる

日本は高齢化が進んでいるので、高額療養費制度を使う人が年々増えてきていて、中でも利用が多い高額療養費としては以下のようなものがあります。

• 高額な手術代
• 高額な薬代
• 人工透析代

だいたいこれらのいずれかに該当すると、高額療養費を適用することになります。例えば、がんの治療に使用する薬には高額なものが多く、オプジーポなどは1ヶ月で80万円以上かかるといわれているのです。

これが医療費の自己負担3割だとすると約24万円の自己負担額になり、さらにそこから高額療養費制度によって年収500万円と仮定すると、約9万円の自己負担額にまで抑えられます。

元の値段が高いだけに、高額療養費制度のありがたみが分かるところですが、実は今高額な医薬品に対する保険適用を除外する動きが出てきているのです。

すなわち、高齢化によって国の負担する医療費がどんどん高額になっていることから、今後高額な治療薬については保険が利かなくなる可能性があります。よって今後は民間の医療保険などを活用して、将来的に自己負担額が増えた場合のリスク対策をしていく必要があるでしょう。

付加給付金とは

高額療養費とは別に健康保険組合によっては、別途付加給付金が支給される場合があります。付加給付金とは高額療養費のように、医療費の自己で負担する金額が一定額を超えた場合に保険組合から支給される給付金です。

手続きについては、病院などの医療機関から基金経由で健康保険組合に送られる診療報酬請求書ベースで処理されるので、本人は特に手続きをしなくても自動で支払われます。

会社員であれば給付金は事業主に対して支払われ、その後事業主から本人の給与の振込口座に支給されるといった流れです。

医療費を安く抑える方法

今後高齢化にともなって医療費の自己負担額の実質的な負担増が予想される中、どのようにすれば医療費を安く抑えることができるのでしょうか。

かかりつけの先生を見つける

普段からかかりつけの先生がいれば、その都度細かな検査が不要になって余分な医療費がかからなくなります。また、本人の健康状態をより把握している先生が診ることで、的確な治療にもつながるのです。

町医者を活用する

風邪など専門的な治療を必要としない場合については、できるだけ大学病院ではなく、地域医療を支えている町医者を利用することをおすすめします。大学病院は特別料金が加算されることも多いので、医療費がかさむ原因になるのです。

平日の昼間受診する

最近は24時間やっている病院も増えてきましたが、夜間や休診日に診察を受けると、初心・再診ともに料金が加算されます。例えば、22時から6時の深夜帯に受診した場合、初心で4,800円、再診で4,200円という高い料金が上乗せされますので注意が必要です。

医療費の自己負担割合に関するまとめ

医療費の自己負担額は、国民皆保険制度と高額療養費制度などによって大幅に低く抑えられていますが、今後は高齢化の影響で負担が増えていく可能性が考えられます。医療費を抑えつつ、民間の医療保険を合わせて活用していくことが大切でしょう。